Atti del congresso

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Marcellina Mian
Professoressa di pediatria, Weill Cornell Medical College in Qatar, Doha, Qatar

Marcellina Mian is a pediatrician who has been working in child maltreatment prevention and medical education since 1975 in Canada, the United States and internationally. She began her work in these fields in Massachusetts, then joined the Suspected Child Abuse and Neglect Program at the Hospital for Sick Children in Toronto, Canada and was its director from 1984 to 1998 and then Director of Undergraduate Medical Education from 1998 to 2006. She became Professor of Paediatrics at the University of Toronto in 2002, until her departure for Weill Cornell Medical College in Qatar (WCMC-Q) in 2006.  She spent 2010 at the Massachusetts General Hospital in Boston, Mass, as Medical Director of its Child Protection Program and a Lecturer at the Harvard Medical School, but is now back at WCMC-Q as Professor of Pediatrics and Director for Special Projects. She was a member of the ISPCAN Executive Council from 1994 to 2006 and its president from 2002 to 2004.  During that time she worked closely with WHO towards developing intersectoral guidelines for the prevention of child abuse and neglect worlwide. Her particular interests are the application of those guidelines for an integrated response to child maltreatment at the local level and the education of physicians in a multidisciplinary setting to recognize this problem and act effectively to protect children.

Linee guida per la protezione dell’infanzia. Le« best practices » a livello internazionale: come applicarle a livello locale.

Riassunto

La conferenza della Professeressa Marcellina Mian si basa in gran parte sulla guida «Preventing child maltreatment, a guide to talking action and generating evidence» («Prevenzione del maltrattamento infantile, una guida per agire e generare prove» ndt), edita nel 2006 dall’Organizzazione Mondiale della Salute (OMS). Il chiaro intento dell’esposto di Marcellina Mian è stato quello di fornire ai partecipanti un corso sul come descrivere le componenti di una risposta coordinata e globale nei confronti del maltrattamento infantile e analizzare questa risposta allo scopo di garantire un intervento ragionevole, sensibile ed efficace per prevenire questo tipo di maltrattamento. Marcellina Mian ha perciò evidenziato la necessità d’identificare e riunire tutti i settori che si occupano della protezione dell’infanzia, in modo che questi possano collaborare insieme o, almeno, collaborare parallelamente, evitando di essere concorrenziali. Infatti, il lavoro di prevenzione deve soprattutto essere una prestazione di squadra come in una staffetta. Mian ha spiegato inoltre come la prevenzione a tre livelli intesa dall’OMS gioca un ruolo fondamentale. Essa si basa, appunto, su tre livelli: il primo si riferisce a una prevenzione da attuare su tutta la popolazione infantile senza discriminazione; il secondo livello interessa quella popolazione di bambini a rischio di maltrattamento, mentre con il terzo livello ci si focalizza su quella frangia di popolazione che ha già subito abusi e/o maltrattamenti e che ora necessita di protezione. Marcellina Mian ha pure mostrato in che modo l’efficacia di ogni intervento è subordinata a una raccolta d’informazioni ben coordinata. Dobbiamo capire, ha precisato Marcellina Mian, che il lavoro plurisettoriale è sofisticato e non è un’impresa semplice. Tuttavia la collaborazione ha più di un vantaggio.

Discorso completo

L’obiettivo di questa conferenza è di fornire ai partecipanti un corso sul come descrivere le componenti di una risposta coordinata nei confronti del maltrattamento infantile e analizzare questa risposta allo scopo di fornire un ragionevole, sensibile ed efficiente intervento per prevenire questo tipo di maltrattamento. Molto o almeno una parte di quanto verrà detto durante questa conferenza è basato sulla guida «Preventing child maltreatment, a guide to talking action and generating evidence» («Prevenzione del maltrattamento infantile, una guida per agire e generare evidenze/prove» ndt), edita nel 2006 dall’Organizzazione Mondiale per la Salute (OMS).

Quello che raccomanda questa guida è lo sviluppo di un piano nazionale per la protezione dell’infanzia. Ogni Stato infatti dovrebbe identificare l’agenzia guida - che abbia quale principale obiettivo la prevenzione del maltrattamento nei confronti dei bambini - e darle mandato di portare avanti tale piano a livello nazionale. È inoltre necessario identificare e riunire tutti i settori che si occupano della protezione dell’infanzia e unirli, in modo che, idealmente, possano lavorare insieme; o almeno lavorare parallelamente, evitando di essere concorrenziali l’uno con l’altro. La competizione fra questi settori non è necessaria perché, detto francamente, c’è molto da fare che non c’è posto per la competizione. Le componenti di un piano di prevenzione sono quattro. Il punto numero tre è assente dalle mie diapositive perché passerò gran parte della conferenza, appunto, su questo punto*. La prima componente parla di prevenzione: politiche e misure programmatiche che affrontano sia i fattori di rischio sia i fattori di protezione nella popolazione globale. Generalmente l’OMS divide il suo intervento in prevenzione a) primaria, b) secondaria e c) terziaria. La prevenzione primaria tocca la popolazione in genere, quella secondaria è rivolta alla popolazione a rischio, mentre la prevenzione terziaria è indirizzata a quella frangia della popolazione che ha già subito degli abusi e necessita protezione per prevenire ulteriori abusi.

Affinché l’azione sia efficace, ogni intervento richiede un certo numero d’informazioni: sono quindi necessari meccanismi per raccogliere le informazioni, e vi sono molteplici modi per fare ciò. Inoltre le informazioni raccolte possono essere usate per sviluppare e rispondere alle misure di prevenzione**.

La quarta componente - a cui non mi riferirò se non attraverso questa diapositiva-, è il patrocinio, ossia sensibilizzare le autorità responsabili e il pubblico sui problemi legati alla violenza e la necessità di proteggere i bambini, e sul fatto di basarsi, per quanto possibile, sui fatti. Bisogna inoltre promuovere campagne sull’adozione di norme sociali e culturali basate sulla non violenza, specialmente con i genitori: in altre parole, cercare di evitare le punizioni fisiche o corporali nei confronti dei bambini.

 

La terza ***componente contempla la messa a disposizione di servizi: una risposta completa che comprenda misure e meccanismi per di riconoscere i casi di maltrattamento; l’intervento in caso di sospettato maltrattamento, e la creazione di servizi alle vittime e alle loro famiglie.

 

Cominciando con il punto numero uno, ovvero, la prevenzione. Se ci si china sulla legislazione in merito ai diritti umani e alle riforme legali a livello locale o nazionale, esse dovrebbero conformarsi alla Convenzione sui diritti del bambino. Bisogna aspirare ad avere corpi di polizia come pure sistemi giudiziari attivi nella protezione dei minori. Una cosa è avere leggi per proteggere i minori, ma l’importante è avere strutture per renderle efficienti altrimenti queste restano senza fondamenta.

 

Dobbiamo anche orientare i nostri diritti sociali, economici e culturali. Necessitiamo di politiche sociali ed economiche che sanciscano il diritto all’educazione dei minori affinché sia garantita un’educazione primaria e secondaria universale, oltre che un accesso universale alle cure mediche. I bambini hanno il diritto di crescere sani e di ricevere cure preventive affinché possano rimanere sani. Un aiuto in questa direzione potrebbe venire dal fatto di occuparsi della disoccupazione affinché i genitori possano avere risorse sufficienti per crescere i loro figli. Sono necessarie in ogni area norme sociali e culturali per contrastare la violenza. In Canada per esempio, che è una nazione piuttosto pacifica e tranquilla, questa tranquillità viene meno ogni qualvolta vi è una partita di hockey su ghiaccio. Durante queste prestazioni i giocatori sono incitati dal pubblico a schiacciare gli avversari contro la balaustra. Questo deve cambiare !

Bisogna cercare di ridurre anche le diseguaglianze economiche affinché non coesistano i poverissimi a lato dei ricchissimi. Dobbiamo prestare attenzione ai fattori di rischio che fan parte della nostra comunità e della nostra società, come il sovraffollamento nelle abitazioni, e la presenza nelle stesse di armi e droga.

 

Farò ora qualche esempio di prevenzione nel settore della salute – la maggior parte di quanto dirò sarà intersettoriale (multisettoriale) poiché coinvolge generalmente il settore della salute, il settore legale e quello sociale come pure quello dell’educazione.

Bisogna assicurare una « medical home » a ogni bambino, ciò che intendo con “medical home” è un luogo dove un/a bambino/a può soddisfare i suoi bisogni medici e non medici. Un luogo che permetta a un bambino di crescere al massimo delle sue potenzialità.

L’esperienza acquisita grazie al programma « Safe environnement for every kid (SEEK) » (Ambiente Sicuro per Ogni Bambino, ndt)  è una clinica che include cure pediatriche per bambini - garantita da specializzandi in pediatria e da pediatri, come pure da operatori sociali, che hanno ricevuto una formazione supplementare affinché non si occupino unicamente del fatto che il bambino riceva un’immunizzazione, che stia crescendo bene da un punto di vista fisico, ma che osservino anche se il bambino si stia sviluppando bene e abbia le risorse necessarie per continuare a svilupparsi in maniera corretta.  L’approccio ha mostrato una modesta diminuzione nei rapporti relativi alla protezione dell’infanzia. Ciò sta a indicare che probabilmente i bambini subiscono meno abusi.  Grazie a questo programma sono diminuiti anche i casi di trascuratezza medica (dove non è stata somministrata l‘immunizzazione a tempo) come pure i casi riguardanti le punizioni fisiche su minori da parte dei genitori.

 

Un altro programma di prevenzione che è risultato efficace riguarda i traumi cranici da scuotimento eccessivo del bambino (abusive head trauma). Questo programma - poi replicato in altri stabilimenti -  ha avuto luogo in un reparto maternità di New York, con l’obiettivo di educare i genitori a proposito dei pericoli legati allo scuotimento del bambino. Ai genitori in questione è stato chiesto di firmare un contratto nel quale si impegnavano a non scuotere il bambino; sono inoltre state date loro delle modalità per gestire il pianto del neonato altrimenti. Infatti, è bello dire di non scuotere la testa del neonato, tuttavia coloro che, tra voi, hanno avuto bambini sanno quanto spossante sia sentire il proprio bambino piangere. Sono quasi sicura che ogni bambino sia nato con un pianto modulato sulla frequenza che disturba i nervi dei suoi genitori. Perciò è importante sapere cosa fare quando il bambino piange e non si hanno strumenti per fermare il pianto.  Nei primi cinque anni e mezzo, grazie a questo programma preventivo, l’incidenza del trauma cranico abusivo si è diminuito di quasi 50% (47% per la precisione). Questa riduzione è importante e significativa.

 

Alcune informazioni per delle azioni efficaci:

Prima di cominciare un’azione si devono valutare i bisogni e le risorse della comunità, tramite dei sondaggi epidemiologici e la sorveglianza nelle strutture specifiche. Il Dottor Finkelhor ci ha mostrato, non solo dati nazionali generali, ma anche dati della polizia e delle istanze di protezione dei bambini, come pure dei sondaggi di popolazioni specifiche. Raccogliere informazioni da fonti molteplici è estremamente utile.

 

È importante fissare gli obiettivi dell’azione che si vuole intraprendere: sapere ciò che si vuole raggiungere tramite un determinato progetto. Quando gli obiettivi sono misurabili, il progetto risulta ancora più utile. Ad esempio: “Voglio migliorare la protezione dei bambini” ... ma come si misura un tale obiettivo? In che modo puoi verificare se hai raggiunto oppure no l’obiettivo? È diverso se dici: “Voglio diminuire il numero di rapporti relativi al maltrattamento infantile”. Questo è qualcosa che può essere misurabile. È dunque importante mettere appunto obiettivi che possano essere misurati, e poi, inseguito, implementare il piano o programma d’azione. Una volta lanciato il progetto esso deve essere monitorato costantemente e valutato per controllare se abbia successo. Perciò la strada da seguire diventa: la messa appunto (implementazione), il monitoraggio e la valutazione di quanto fatto, con conseguente modifica se il piano non sta dando i frutti. Una volta implementate le modifiche, bisognerà valutarle. Questo lavoro è paragonabile a quanto fa il navigatore della propria automobile: se desideri recarti da qui a Zurigo, pianificate la vostra rotta nel navigatore, la registrate e il navigatore di tanto in tanto vi dice se siete sulla via giusta o se dovete ricalcolare la destinazione perché siete andati fuori strada. A quel punto vi rimettete in carreggiata e così di seguito finché raggiungerete il vostro obiettivo.  

 

A proposito dei servizi. I servizi cominciano con il riconoscimento del maltrattamento. E il maltrattamento infantile è individuabile laddove ci sono dei bambini. Come ha detto la Dottoressa Glaser, una delle cose importanti a proposito di maltrattamento infantile è osservare il bambino: vedere e osservare i bambini non solo fisicamente, ma anche dal lato comportamentale. Lo si può fare negli asili nido, nelle scuole, negli ambulatori prenatali (certamente in quei casi il bambino non si vede, ma si può osservare la crescita del feto, il modo in cui i genitori interagiscono tra loro), negli studi medici, e nei centri di pronto soccorso.

 

Per individuare il maltrattamento infantile nelle cure primarie (primary health care setting), in primo luogo ci sono i bilanci di salute dei bambini. È perciò fondamentale avere un sistema di cure generalizzato così che ogni bambino debba presenziare a queste visite. Possiamo così renderci conto se i genitori li portano alle visite, accondiscendendo così a quest’obbligo di visita. Si può monitorare lo sviluppo del bambino e il suo stato generale di salute. Inoltre, possiamo monitorare chi fa parte della famiglia, chi la sostiene (finanziariamente), se entrambi i genitori si occupano del bambino o se ci sono dei nonni o altre persone che possono aiutare, oppure se si tratta di una famiglia monoparentale, dove tutto ricade sulle spalle di un solo genitore. Dobbiamo anche guardare la relazione che esiste tra i due genitori: bisogna temere la presenza di violenza domestica, oppure la relazione all’interno della famiglia favorisce lo sviluppo sano del bambino? Bisogna osservare in che modo i genitori impostano le regole e come puniscono il bambino. Vanno inoltre osservati i rischi e i fattori protettivi per il bambino all’interno della famiglia. Bisogna prestare attenzione alle visite acute - quando il bambino viene visitato perché ammalato o ferito. Quanto spesso capitano queste visite? Vi si presenta un bambino di nove mesi con due fratture e un’ustione? Ciò rappresenta qualcosa di veramente inusuale! Oppure vi si presenta un bambino di nove mesi che non ha mai avuto un ferimento? Dovete chiedervi che tipo di lesioni presenta il bambino davanti a voi. Altre persone che non fanno parte de ramo medico possono partecipare alla scoperta del maltrattamento infantile, ad esempio, negli asili nidi o a scuola dove il bambino passa la maggior parte del tempo. Quanto di frequente il bambino è assente? Come si sviluppa? Ancora una volta, ci si preoccupa del suo stato generale di salute. Come sono e come si comportano i genitori quando portano il bambino a scuola o quando lo riprendono? Qual è il loro tipo di disciplina o il loro sistema di punizione? Ci sono dei fattori di rischio e quanto spesso il bambino presenta ferite o malattie? Al pronto soccorso, penso si debba cominciare a formare le persone che sono al fronte affinché sappiano riconoscere il maltrattamento sui minori. Bisogna inoltre che queste persone possano prendere il tempo per occuparsi di quest’aspetto. E per occuparsi di quest’aspetto, bisogna dar loro delle linee guida. Una di queste linee guida è un algoritmo e un’altra è un promemoria (o check list) per aiutare le persone che sono occupate – perché spesso vanno da un caso acuto all’altro – a non dimenticare le varie avvisaglie del maltrattamento infantile.

 

Ecco qui un esempio d’algoritmo che comincia con: 1) c’è stato un ritardo tra la ferita e la ricerca di cure mediche? E non c’è nessuna spiegazione plausibile per il ritardo? Se la risposta è sì, allora si può sospettare una ferita che è stata inflitta e dunque si può consultare qualcuno in grado d’aiutarvi a prendere la decisione su un possibile maltrattamento. Se la risposta è no, la domanda seguente è: il resoconto della persona incaricata delle cure del bambino è sempre coerente? È coerente anche rispetto alle versioni che hanno dato le altre persone? Se la risposta è no, ancora una volta si vada immediatamente a cercare aiuto. Se invece la risposta è sì, continuate con l’esame. Durante l’esame si nota che il bambino ha delle ferite che non si spiegano? Ancora una volta, se la risposta è sì, andate immediatamente a cercare aiuto. Se la risposta è no, osservate la maniera d’interagire e di comportarsi del bambino. Se questa non è appropriata, rivolgetevi a terzi per farvi aiutare; mentre se questa è appropriata, i sospetti di maltrattamento sono piuttosto bassi e quindi si può procedere con le cure del caso. Alla fine il modulo va firmato e mandato avanti. A livello locale, se si desidera implementare il riconoscimento dei maltrattamenti bisogna servirsi di strutture come asili nido, scuole pubbliche, ambulatori prenatali, ambulatori di base e assicurarsi che esista un’assistenza sanitaria pubblica generalizzata a tutti i bambini. Bisogna inoltre assicurarsi che il personale sia formato nel riconoscere i rischi e i fattori prottettivi, sulle leggi relative alla segnalazione, e su come segnalare questi casi alle autorità, così da essere al corrente sulle procedure standard alle quali fare capo, quali sono le risorse a loro disposizione se vi sono dubbi su un caso di abuso e quali sono gli schemi di riferimento in questi casi.

 

In un caso in cui si sospetta un maltrattamento, quali sono i tipi di risposta, le componenti per agire? In primo luogo è necessario parlare con la persona che segnala il maltrattamento, procedere poi a un colloquio con il bambino (se è di un’età e in condizioni da poterlo fare), con la famiglia, con i potenziali testimoni dell’accaduto (docenti, compagni, vicini ...), e con la persona sospettata d’abuso. Bisogna poi effettuare un bilancio medico del bambino, un sopralluogo della scena del sospettato abuso, alla ricerca di tracce, indizi (sangue, tracce del DNA), alterazione dell’ambiente come del disordine o se i genitori dicono che il bambino è caduto dalle scale perché non c’erano barriere, bisogna assicurarsi che questo collimi con la realtà. L’ordine con il quale seguire queste tappe, varia a dipendenza delle risorse disponibili, secondo le leggi del paese o dello Stato. In certe giurisdizioni il dottore può intervistare il bambino, mentre in altre non è opportuno che lo faccia. Infatti, in certe giurisdizioni solo le autorità possono interrogare il bambino affinché la sua testimonianza non sia scartata. Bisogna prendere in conto anche le circostanze del caso. Il tutto si è manifestato nel bel mezzo della notte o della giornata?

 

Dopo la serie di accertamenti (il bambino è stato visto e la scena è stata accertata), si può determinare se il bambino è stato oggetto di abusi o trascuratezza e dunque è vittima di  maltrattamenti, se si è trattato di un incidente, oppure se si ha a che fare con una causa organica. Una volta individuata la causa, si procederà con le misure del caso. C’è ad esempio bisogno che il bambino sia protetto e alloggiato lontano dalla persona che si occupava di lui e che l’ha condotto all’ospedale. Ci sono gli estremi per perseguire e procedere penalmente nei confronti dell’abusante ... ci sono abbastanza indizi? Bisognerà organizzare un sostegno per il bambino, i familiari estranei e per l’abusante. In una tempistica ragionevolmente corta bisogna mettere in piazza un piano che abbia degli effetti a lungo termine. Ad esempio, non vogliamo avere un bambino preso a carico, poi una settimana più tardi rimesso nelle mani della famiglia, poi di nuovo, la settimana successiva, ripreso alla famiglia e così via. Un bambino non è uno yo-yo e necessita di piani coerenti a lunga scadenza. Perciò, nella risposta globale e intersettoriale a livello locale, bisogna osservare che risorse sono disponibili, se il sistema legale è ben equipaggiato per quel che concerne l’applicazione della legge, da parte degli avvocati, come pure dalla parte della corte. Per quanto riguarda il sistema sociale. Questo è ben equipaggiato? Il servizio sociale è a disposizione? In Qatar, per esempio, c’è un’agenzia di protezione dell’infanzia, ma è aperta unicamente durante le ore lavorative. Dunque, durante le ore non lavorative non c’è nessuna agenzia di protezione dell’infanzia. Bisogna inoltre valutare il settore della salute: ci sono abbastanza persone, sono abbastanza formate. Bisogna inoltre valutare le reali possibilità di operare con i mezzi a disposizione. Quali sono le leggi e le procedure esistenti, che livello di coordinamento esiste tra i settori? Essi parlano tra di loro? I fattori critici di ogni settore sono i seguenti:

-        Hanno abbastanza persone per svolgere il loro lavoro?

-        Qual è il livello di competenza? Sappiamo tutti che una catena è forte finché non si arriva all’anello debole; è perciò importante che ogni componente sia capace di svolgere il mandato assegnatogli.

-          Ogni componente è in grado di collaborare con gli altri componenti?

-          Ci possono essere risposte intersettoriali? Quanto sono disponibili, quali sono le loro infrastrutture e il loro equipaggiamento, qual è il ventaglio dei servizi che offrono?

Dalla mia esperienza in ogni paese, in ogni comunità, ogni settore legale, sociale e della salute, vi è una maniera particolare con la quale condurre il loro lavoro. Perciò non si può mai essere sicuri di ciò che offre un determinato servizio finché non si chiede precisamente.

Sul piano delle leggi, delle politiche e delle procedure è necessario chiedersi se queste sono allineate attorno alla protezione dell’infanzia, se sono in armonia con la protezione dell’infanzia o vi sono dei conflitti? Esse hanno, quale priorità, il benessere del bambino e nel contempo la capacità d’intervenire nella maniera meno intrusiva possibile? Infatti, nella problematica del maltrattamento infantile ci confrontiamo sempre con il dilemma di sottrarre un bambino - che potenzialmente non è stato abusato – da un focolaio dove invece avrebbe dovuto rimanere o al contrario lasciare in una casa pericolosa un bambino che dovrebbe essere sottratto. È perciò importante che questi aspetti siano presi in conto e rafforzati/perfezionati. Esiste un programma multi o intersettoriale affinché questi settori collaborino? Esse hanno l’autorità per condurre quest’investigazione e avere così accesso alle vittime? Esiste un limite sul come possono svolgere quanto fanno? Possono scambiarsi delle informazioni? A volte le leggi di riservatezza sono tali che un settore non sa cosa stia facendo l’altro, proprio perché non possono condividere le informazioni. In queste circostanze è praticamente impossibile avere una risposta coordinata. Si devono perciò passare in rassegna le regole relative alla raccolta d’indizi; queste dovrebbero indicare: chi può parlare con il bambino? Chi può raccogliere le prove forensi? Come devono essere raccolte e catalogate affinché la corte possa prestar loro attenzione? Quali sono i limiti di tempo. Non so se questo succede pure in Svizzera, ma se i fatti sono resi noti in ritardo non possono essere utilizzati dalla corte in Canda. Poi ci chiniamo sui rapporti. Sono questi obbligatori per quella giurisdizione? Se ci sono leggi che sanciscono la maniera con la quale formulare una segnalazione, è chiaro a chi ci si deve indirizzare o a chi la si deve indirizzare? A chi, dove e quando si deve segnalare? E che cosa deve dire la segnalazione ...? Eccetera, eccetera. Bisogna assicurarsi che il sistema per le segnalazioni sia accessibile: 24 ore/ 24, 7 giorni/7; se questo è di facile accesso e se questo può fornire dei riscontri (feedback). È molto difficile far parte del sistema se questi poi non fornisce riscontri.     

 

Questo è uno studio effettuato su un gruppo di clinici negli Stati Uniti (Flaherty et al., 2008. Pediatrics; 122; 611-619s), il quale includeva medici, infermieri e assistenti sociali specializzati. Questi hanno identificato quasi 1700 ferite sosptette (1683, per la precisione). Queste sono state suddivise tra le meno plausibili – ossia la maggioranza dei casi – e una piccola minoranza, 4%, da considerarsi come adducibili o fortemente adducibili a dei maltrattamenti. I clinici in questione hanno segnalato 6% dei casi sospetti ovvero un po’ di più del 4% considerato adducibile o fortemente adducibile. Hanno inoltre segnalato il 73% dei bambini molto suscettibili d’aver subito maltrattamenti, e 24 % dei bambini probabilmente maltrattati. I clinici erano molto più inclini a segnalare il fatto se il resoconto non era fondato o se lo sviluppo del bambino non era appropriato, se il bambino aveva lesioni gravi, se il bambino era di colore e aveva un’assicurazione privata (se invece avevano una copertura sanitaria pubblica – parlo per gli Stati Uniti-, non c’era differenza di razza), se il dottore aveva precedentemente perso un paziente a causa di una precedente segnalazione – in altre parole: il paziente aveva cambiato studio medico, non continuando così le visite con quel dottore (ciò che è contrario a quanto mostra uno studio dove i dottori erano meno inclini a segnalare se avevano appena perso un paziente).

Gli ostacoli alla segnalazione sono molteplici: il primo è l’incapacità di riconoscere il maltrattamento; questo non è semplicemente riconosciuto. A volte, capita veramente che i clinici non siano al corrente, non sappiano, mentre altre volte non vogliono sapere. Sappiamo che i bambini visti in un ospedale pediatrico sono più suscettibili d’essere identificati di quelli che sono visitati in un ospedale generale. Ci sono molte distorsioni (pregiudizi) razziali che portano a un più alto numero d’investigazioni e segnalazioni nei confronti dei bambini dalla pelle scura che nei bambini bianchi. Come ha fatto notare la Dottoressa Glaser ieri, questo elemento culturale può funzionare in entrambe le direzioni, si può avere un pregiudizio: i bambini di colore sono identificati anche senza necessità; oppure si può vederla come: i bambini bianchi non sono protetti sufficientemente.

 

Ci sono anche delle incertezze sulle leggi che sanciscono la segnalazione: ho il diritto di segnalare questo? ... Ci sono inoltre diverse maniere con le quali interpretare le leggi che dicono che bisogna avere sospetti ragionevoli (reasonable suspicions). Infatti, ragionevole è un termine molto relativo. Certe volte si crede che la famiglia possa risolvere il problema. Secondo uno studio italiano (Berardi, 1997. Bambini Maltrattati nel Comune di Perugia, Censimento multifonte della ASL 2)

 - molto più vicino a voi che gli Stati Uniti - si crede che il clinico possa intervenire meglio delle autorità. A volte c’è poca fiducia nella protezione del bambino da parte del sistema, e questo solleva problemi perché se non si crede nel sistema di protezione del bambino, allora bisogna operare affinché questo possa migliorarsi e non bisogna invece cercare di evitarlo. Ci sono inoltre numerose paure nei confronti del bambino, stress personali, della famiglia o nei confronti della famiglia, limiti temporali che possono condizionare la segnalazione.

 

Questo è uno studio effettuato a Taiwan (Feng et al., 2010. Int J Nurs Stud;47:1483-90

Taiwan) riguardante la collaborazione multidisciplinare nella segnalazione del maltrattamento infantile. Lo studio utilizza la “grounded theory” che non discuterò. Lo studio riguarda un campione di operatori che hanno l’obbligo di segnalare il maltrattamento (medici, assistenti sociali, infermieri e docenti). Per quanto riguarda il metodo investigativo, c’erano sei domande guida di tipo aperto e la durata dell’intervista era tra i 60-90 minuti. Per quel che concerne la loro esperienza, in media avevano un’esperienza di 12,5 anni nel campo, la maggioranza lavorava direttamente con i bambini, taluni erano amministratori. La maggioranza aveva già segnalato maltrattamenti, otto avevano avuto un sospetto di maltrattamento, ma non l’avevano segnalato e quattro fra loro avevano persone maltrattate all’interno della famiglia. Ciò che ne è scaturito è che la segnalazione dovrebbe essere come una staffetta, di cui di seguito descrivo le componenti. Attraversando i vari ostacoli con l’obiettivo di raggiungere la protezione del bambino, questa gara è fatta di tempo – ciò significa che è percorsa nel tempo – e questa gara ha luogo in un posto o in posti particolari.

 

Per tagliare il traguardo (ovvero per segnalare) si deve passare attraverso tutte queste “postazioni”. In questa staffetta ogni settore è un membro della squadra e ognuno di loro deve correre con vigore nella frazione (temporale) e nella corsia che gli è stata assegnata per agire. Si deve consegnare la segnalazione al settore seguente osservando delle regole di tempo e spazio. Ancora una volta lo scopo ultimo è di tagliare il traguardo per proteggere il bambino. E bisogna consegnare il testimone (la segnalazione) al corridore seguente confidando in lui, poiché una volta consegnato il testimone non si può sapere che ne sarà di questi. Ogni corridore ha le sue caratteristiche. Osservando le differenti categorie di professionisti, ognuno di loro ha il suo ruolo. I dottori devono individuare le lesioni e riferirle agli assistenti sociali, le infermiere sostengono il bambino e lo curano. Gli infermieri e i docenti sono coloro che sono più sovente con i bambini e dunque più idonei a individuare e scoprire gli abusi. I docenti ascoltano, consolano il bambino, ascoltano pure i genitori e riferiscono agli assistenti sociali del caso. Gli assistenti sociali valutano il caso e lo segnalano alla protezione dell’infanzia. I medici sono in un certo senso i condottieri come pure quelli che prendono le decisioni, tuttavia sono poco preparati a gestire problemi familiari e legati al maltrattamento. Questa è stata la mia esperienza non solo in Canada e negli Stati Uniti, ma pure in Qatar. Gli infermieri, generalmente non sono loro che danno inizio alla segnalazione e non sono neppure quelli che informano le autorità. Tuttavia sono loro che fanno le segnalazioni agli assistenti sociali. A volte si trovano in disaccordo con la diagnosi del dottore, ma ciononostante sosterranno la sua diagnosi. I docenti preferiscono non occuparsi soli del caso, mentre gli assistenti sociali sono quelli che ricevono le segnalazioni da tutti. La maggior parte di questi professionisti desidererebbe essere coinvolta in questa gara unicamente come spettatore, per cui agli assistenti sociali non rimane che trasportare il testimone da soli. La segnalazione obbligatoria, o meglio il testimone, la segnalazione in sé ha delle caratteristiche che le sono proprie. Essa necessità una manipolazione accurata, e un passaggio tale da non lasciarla cadere, in altre parole, che non venga fatta nessuna segnalazione. Ma il fardello del segnalare è difficile, questo testimone non è facile da trasportare. È più facile parlare con un collega che fare la segnalazione iniziale. Molte persone cercano di evitare di occuparsi della segnalazione, altre invece rifiutano dicendo che non è appropriato e semplicemente non segnalano. La segnalazione obbligatoria ha delle necessità spazio temporali durante le quali deve avvenire, i docenti in genere sono coinvolti solo a livello scolastico, mentre i dottori all’ospedale, e ognuno di questi ambienti presenta ostacoli al professionista, come pure alla segnalazione. In altre parole possono sussistere barriere per quanto riguarda la comunicazione tra un sistema e l’altro, ma talvolta possono anche fornire politiche e procedure a favore della segnalazione. È inoltre importante osservare come le cose funzionano le une con le altre. Ci si dà fiducia? Vi è fiducia reciproca e comunicazione? Alcuni interlocutori sono sicuri d’essere in grado di svolgere bene il loro lavoro, tuttavia dubitano che gli altri … possano fare altrettanto. C’è una certa sfiducia nei confronti degli assistenti sociali, anche se sono loro che normalmente svolgono il lavoro di segnalazione; vice versa, gli assistenti sociali non hanno fiducia… negli altri – e ciò è comprensibile – dato che essi danno loro il lavoro senza la necessaria fiducia. Tutti devono sapere qual è il procedimento e quali sono le procedure. I professionisti nel campo sanitario sono più inclini a segnalare se sono spiegati loro gli esiti della segnalazione. Deve inoltre esserci una percezione di rispetto invece del mancato rispetto che nuoce alla prestazione. Spesso i docenti hanno l’impressione di gareggiare da soli. Quindi questa e altre esperienze ci dicono che le squadre devono prestare comprensione e rispetto le une verso le altre per il loro ruolo; bisogna riconoscere che per essere una squadra c’è bisogno d’impegno, come in un matrimonio: si comincia con l’amore, ma questo non aiuta se tu poi non ci lavori. Siccome le squadre non si uniscono per amore, la risposta è l’impegno, affinché la squadra funzioni! Bisogna lavorare assieme, con più si pratica assieme, con più si ha la possibilità d’ottenere successi assieme. In fine c’è bisogno di comunicazione! È necessaria la chiarificazione dei ruoli di ognuno. Può aiutare se vi è un condottiere, ma non è detto che questi sia necessariamente il capo. C’è bisogno di comprensione reciproca, accettazione e rispetto, impegno nella partecipazione a programmi formativi, sia interdisciplinari sia nella propria disciplina; comunicazione, pratica del lavoro di gruppo, ma oltre a ciò dobbiamo ancora acquisire conoscenze (attraverso studi), sul vero lavoro di squadra. Ecco qui qualche sfida: non c’è abbastanza formazione, sostegno finanziario, tempo per offrire tutto ciò. Un’altra sfida è attirare professionisti interessati – dato che normalmente a queste conferenze parliamo a coloro che già sono convinti, a coloro che già collaborano contro il maltrattamento infantile -, noi dobbiamo raggiungere pure gli altri.  Dobbiamo capire che il lavoro multisettoriale è sofisticato e non è un’impresa semplice. Tuttavia la collaborazione ha più di un vantaggio: diminuisce l’ansietà, diminuisce il peso dell’intervento, fa calare il rischio di diventare l’unico bersaglio dei genitori arrabbiati. Accrescerà il riconoscimento del maltrattamento, la qualità dell’intervento e la comunicazione tra i settori. In pratica, i punti chiavi sono: una risposta coordinata e globale dalla prevenzione alla riabilitazione, dalla collettività all’individuo, basata sul lavoro di squadra intersettoriale.   

 

* Questa frase è molto legata alla visualizzazione delle diapositive, per cui, se il testo accompagna le diapositive.  Comunque, il punto 3 era assente solo da una diapositiva (la no. 5).  Se le diapositive NON accompagnano il testo, bisognerebbe inserire i quattro punti che vi sono elencati perchè il testo abbia senso.  Il punto no. 3 (che appare nella diapositiva no. 6, è incorrettamente numerato 4) andrebbe elencato assieme agli altri.

 

 

** Qui si parla della seconda componente, ma non è chiaro dal testo, mentre spero, lo sia stato quando il pubblico aveva le diapositive davanti agli occhi

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